Aanvraagformulier gebruik Mienushal

Lees voor het invullen eerst de gebruiksvoorwaarden en -overeenkomst gebruik Mienushal door.

    Gegevens van aanvrager

    Voor- en achternaam: Woonplaats:
    Straat: Huisnummer:
    E-mailadres: Postcode:
    Telefoonnummer: Mobiel nummer:
    Rekeningnummer IBAN: Verenigingsnaam:
    Rekeninghouder:

    Toelichting aanvraag

    De beheerder van de Mienushal neemt zo spoedig mogelijk contact met u op.