Aanvraagformulier gebruik Mienushal

Lees voor het invullen eerst de gebruiksvoorwaarden en -overeenkomst gebruik Mienushal door.

    Gegevens van aanvrager

    Voor- en achternaam:Woonplaats:
    Straat:Huisnummer:
    E-mailadres:Postcode:
    Telefoonnummer:Mobiel nummer:
    Rekeningnummer IBAN:Verenigingsnaam:
    Rekeninghouder:

    Toelichting aanvraag

    De beheerder van de Mienushal neemt zo spoedig mogelijk contact met u op.